Autorização para uso de imagem

AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ

O(a) aluno(a) abaixo identificado, por si ou por seu representante legal, infra-assinados(as), AUTORIZA o professor Eduardo Feriani, administrador do “Blog História Já”, a utilizar-se da sua imagem, nome ou voz, para fins de divulgação das suas atividades escolares.
A presente autorização é concedida a título gratuito, sem que nada possa ser reclamado, a qualquer título.
E, por ser esta a expressão de vontade, declaro que autorizo o uso da imagem, voz ou nome abaixo descrito, sem qualquer contraprestação pecuniária.

________________________,____de_______________de 20___

Dados do aluno

Nome:_________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/________ Sexo: ( ) M ( ) F Série:________

Dados do Representante Legal

Nome do Responsável:___________________________________________________

RG__________________________________

Parentesco (mãe, pai, avô, outro):_______________________telefone: ( ) ___________

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Assinatura do(a) Aluno(a)

_______________________________________
Assinatura do(a) Representante Legal